| ΗΣΕΩΝ & ΕΛΕΓΧΟΥ | Τόπος, #Ημερομηνία# Α. Π. : #Αριθμός Πρωτοκόλλου# |
| ΕΚΘΕΣΗ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΚΙΝΗΤΟ |
| ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΤΟΥ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ: | |
| ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Ή ΕΠΩΝΥΜΙΑ ΤΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΤΗ: | |
| ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ (ΓΙΑ ΝΟΜΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ): | |
| Α.Φ.Μ.: | Δ.Ο.Υ.: |
| ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΑΚΙΝΗΤΟΥ (ΑΜΑ): | |
| ΑΡΙΘΜΟΣ ΥΠΝΟΔΩΜΑΤΙΩΝ: | ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΛΙΝΩΝ: |
| ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΟΔΟΣ – ΑΡΙΘΜΟΣ: | |
| Π.Ε. – ΠΟΛΗ – ΠΕΡΙΟΧΗ – ΤΑΧ. ΚΩΔ.: | |
| ΤΗΛΕΦΩΝΟ: | |
| E-mail: | |
| ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ: | |
| ΣΚΟΠΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ | ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΛΕΓΧΟΥ: | |
| ΑΡ. ΕΝΤΟΛΗΣ ΕΛΕΓΧΟΥ: | ||
| ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΜΕ ΤΙΣ ΠΡΟΔΙΑΓΡΑΦΕΣ ΤΟΥ ΑΡΘΡΟΥ 3 ΤΟΥ Ν. 5170/2025 (Α’ 6) | ||
| ΕΛΕΓΚΤΕΣ | ||
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. |
